Snad primátor jako lékař Praze proti drogám pomůže, doufá adiktolog Tomáš Zábranský

Každá doba má své drogy. A taky každá společnost. Příkladem té naší budiž například alkohol, který je prokazatelně škodlivější než marihuana, ale dostanete ho bez mrknutí oka v kterémkoliv obchodě. Zatímco konopí pro rekreační užití je u nás stále postihováno. Na konci devatenáctého století jste si mohli koupit heroin v lékárně, indiáni žvýkají kokové listy, jinde můžete jít za láhev pálenky do vězení.

Která droga je dnes „in“ v Česku? A jak se tato „drug of choice“ liší u různých sociálních skupin? „Takzvaně in je jednoznačně marihuana a stimulační drogy, především pervitin, jak je v Česku tradicí,“ říká pražský adiktolog Tomáš Zábranský. „Nastupujícím fenoménem jsou takzvané nové syntetické drogy, které z drtivé většiny nejsou na seznamu kontrolovaných látek, takže si je lze zcela legálně objednat na internetu a nechat si je poslat poštou až domů.“

Kterou z rizikových aktivit je dnešní běžná populace nejvíce ohrožena? Napadají mě takhle z hlavy tři: alkohol, heroin, gambling...

Pokud mám uvést rovněž tři, pak je to předčasný a nechráněný sex, alkohol a nikotinové cigarety. A ano, to vše je od 15 respektive 18 let legální.

Na protidrogovou politiku půjde ze zdravotnictví letos méně peněz. Co to konkrétně pro ty, kteří potřebují pomoci, znamená?

Znamená to pro všechny jednoznačně nižší rozpočet a v důsledku toho buď zhoršení péče, nebo extrémní vypětí už tak přetížených a ne právě lukrativně placených pracovníků, kteří se věnují prevenci, léčbě a minimalizaci rizik, ať už v kontaktních centrech, nebo v terénu, tedy na ulicích nebo přímo v bytech pacientů.

Kolik je v Praze závislých, kterých se snížení rozpočtů dotkne?

V Praze je asi 17 tisíc problémových uživatelů drog, v celé republice pak nějakých 44 tisíc. A všech těch se zhoršení služeb kvůli snížení financí na léčbu dotkne. Jinak se to ale dotkne každého z nás, a především našich dětí, protože snižováním rozpočtu utrpí i protidrogová prevence, která se dělá hlavně u dětí.

Na magistrátu je ale v současné době docela příznivé osazení. Jak Piráti, tak Praha sobě a částečně i TOP 09 se k problémům s drogami v rámci svých programů staví rozumně. Projevuje se to i v praxi?

Z mého pohledu zatím nikoliv. Uvidíme ale, jak se magistrát zachová v příštím roce, kdy bude třeba drogovým službám v Praze jako daným problémem nejvíce zasaženému městu v republice „přisypat“ to, o co méně dostane ze státního rozpočtu. Je tu sice deset procent obyvatel, ale také 25 procent problémových uživatelů drog, což je osudem každého hlavního města na světě. Naštěstí je primátorem lékař a člen strany Pirátů Zdeněk Hřib, takže se náprava špatného rozhodnutí státu ze zdrojů města vlastně přímo nabízí...

Proč vlastně policie v ulicích Prahy dlouhodobě trpí drogové gangy? Už léta se mluví o tom, že Václavské náměstí je rozděleno jak podle sfér vlivu, tak podle druhu drog. To, co koupíte nahoře u koně, je něco naprosto jiného, než se nabízí dole na Můstku.

Podle příslušných policejních útvarů nestojí za to chytat „malé ryby“. Protože na jejich místo okamžitě nastoupí další. Pokusů vytlačit dealery a uživatele drog z Václavského náměstí nebo například ze Stromovky či z parku u hlavního nádraží jsem za svou více než dvacetiletou kariéru v oboru zažil nespočet. Dopadly vždycky stejně. Na místa zatčených pěšáků nastoupili noví, a pokud se podařilo drogovou scénu z daného místa vytlačit, tak jen dočasně, aby se okruhem vrátila zpátky. V tomto ohledu ale není Praha žádnou výjimkou. To je opět osud všech velkých měst západní civilizace.

V roce 2018 v posledním měsíci před průzkumem užilo konopí 5,5 % dospělých, a to nás staví na třetí místo za Španělsko (7,3 %) a Itálii (5,6 %) a těsně před Nizozemsko (5,1 %).

Osobně si myslím – a nečekám, že vám to ředitel Národní protidrogové centrály generál Frydrych potvrdí – že mezi těmi malými rybami má policie své agenty, kteří je mají navádět na velké ryby drogového byznysu. Není pochyb o tom, že pokud je cílem udržovat drogový trh v co nejmenším rozsahu, jde o účinnější postup, než by bylo zatýkání malých ryb.

Koordinace protidrogových aktivit byla dlouhou dobu pod Úřadem vlády. Jak hodnotíte plánovaný přesun agendy protidrogového koordinátora pod Ministerstvo zdravotnictví?

Nakonec se díky protestům odborné veřejnosti přesun neuskutečnil a sekretariát Rady vlády pro koordinaci protidrogové politiky zůstává pod Úřadem vlády České republiky a pod předsedou Rady, jímž je mimochodem premiér. A je to logické. Do Rady patří řada ministrů a lze si jen stěží představit, jak ministr zdravotnictví svolává každého půl roku své kolegy z Ministerstva školství, vnitra, obrany a tak dále a odmítá či přijímá jejich omluvy a náhradu na zasedání jejich náměstky. Chystá se ale omezení některých pravomocí Rady. Uvidíme, co z toho vznikne.

Vláda se v březnu tohoto roku každopádně pochválila, že má novou protidrogovou strategii na devět let. Současná protidrogová koordinátorka Jarmila Vedralová tvrdí, že současná koncepce je koncipována jako dlouhodobý strategický dokument a že se tím plní požadavek odborníků na co největší kontinuitu protidrogové politiky vlády. Přitom bývalý koordinátor Jindřich Vobořil právě za nedostatek kontinuity současnou strategii kritizoval. Jak to tedy je?

Současná protidrogová strategie se začala připravovat už za doby působení magistra Vobořila, který k ní připravil podklady. Jindra Vobořil ale loni v srpnu na místo protidrogového koordinátora rezignoval, a strategii tak rozpracovávaly pracovní skupiny a komise, na něž Jindřich již neměl vliv. Je to tedy tak trochu pláč nad rozlitým mlékem nebo nad dítětem, které jste počali, donosil je ale někdo jiný. Osobně považuji strategii za vyváženou a délka devíti let, rozdělená do tří akčních plánů po třech letech, bezpochyby kontinuitu zajišťuje.

Pacienti, kteří užívají konopí pro léčebné použití, byli a jsou omezeni jeho ekonomickou nedostupností, říká Tomáš Zábranský

Otázka je, jak nám ona strategie dovolí reagovat na rychlé změny – například právě na nové syntetické drogy nebo současnou vlnu legalizace rekreačního konopí, která probíhá světem. Legalizovala Uruguay, Kanada, jedenáct federálních států USA a hlavní město Washington a jako první z Evropské unie ohlásilo úmysl legalizovat rekreační konopí Lucembursko. Změny se chystají i v Nizozemí a jinde. S tím se budeme muset nějak vyrovnat a devítiletá strategie protidrogové politiky k tomu nemusí být ten nejlepší nástroj.

O Češích se uvádí, že jsou největšími konzumenty marihuany v Evropě. Je to pravda?

Jednoznačně ne, i když jsme vždy v první trojce. Podle celoevropského průzkumu ESPAD jsme v roce 2015 „vedli“ v konzumaci konopí mezi šestnáctiletými (37 %), kteří marihuanu vyzkoušeli alespoň jednou v životě. Spolu s Francií a Lichtenštejnskem jsme byli mezi prvními třemi v užití konopí šestnáctiletými v posledních 12 měsících (27 %) a třetí (za Francií a Itálií) v užití konopí šestnáctiletými v posledním měsíci (13 %). Všechny tyto hodnoty mají ale dlouhodobě sestupný trend.

Uvidíme tedy, jak dopadne letošní ročník ESPADu. Co se týče všeobecné populace, pak v roce 2018 v posledním měsíci před průzkumem užilo konopí 5,5 % dospělých a to nás staví na třetí místo za Španělsko (7,3 %) a Itálii (5,6 %) a těsně před Nizozemsko (5,1 %). Největšími konzumenty tedy nejsme, i když patříme na špici v EU.

V současnosti připravuje vláda novelu zákona o léčebném konopí. Vy dlouhá léta konopí podporujete, pracoval jste na jeho zpřístupnění pacientům a byl jste u vzniku prvního zákona o léčebném konopí v roce 2013. Bez vás by zřejmě nevznikl. Co ta novela přinese?

Z pohledu podporovatele zákona o léčebném konopí je ta novelizace jednoznačně špatná. Proto také zákon, který ustanovení o konopí obsahuje, Senát zamítl a vrátil Poslanecké sněmovně k dalšímu projednání. Aby zákon prošel a byl předložen k podpisu prezidenta, musely by jej nyní podpořit dvě třetiny poslanců. Senát k tomu vedly dobré důvody. V případě přijetí předmětného zákona by šlo o bezprecedentní stanovení úhrady jednoho léčiva ze systému zdravotního pojištění formou zákona.

To by znamenalo, že by se kvůli léčebnému konopí značně zpomalila procedura změn úhrady obecně. Předmětný pozměňovací návrh navíc zavádí bezprecedentní povinnost lékařů „pravidelně poskytovat Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv informace o výsledcích léčby jednotlivých pacientů“. To je naprosté vychýlení ze stávajících pravidel pro farmakovigilanci, tedy sledování bezpečnosti léčiv, a povinnosti zaznamenávat a hlásit podezření na nežádoucí účinky a jiné skutečnosti související s použitím léčivého přípravku, jak je v návaznosti na právo Evropské unie rozpracovává platný a účinný zákon o léčivech.

Podle zákona má pacient získat až 30 gramů měsíčně a stát mu má hradit až 90 procent ceny.

Navrhovaná úhrada z chybně vedené úvahy v podmínkách České republiky nedává smysl a je pro další rozvoj léčby konopím pro léčebné použití škodlivá. Ani jeden z těch limitů není založen na správných základech. Předkladatelé dokládají vhodnost limitu 30 gramů na jeden měsíc dosavadními údaji z registru Státní agentury pro konopí pro léčebné použití, podle nějž je průměrná dávka konopí pro léčebné použití 6,3 gramu měsíčně. To je ale zcela mimo.

Tomáš Zábranský, MD, PhD

Český epidemiolog a adiktolog. Narodil se v Hranicích na Moravě, v roce 1993 získal titul MUDr. na Univerzitě Palackého v Olomouci. V letech 2003-2004 působil v USA jako stipendista programu Hubert H. Humphrey Fellowship na Bloomberg School of Public Health, Johns Hopkins University a jako spolupracující výzkumník Národního institutu pro otázky zneužívání drog (NIDA) a Centra pro výzkum drogové politiky think-tanku RAND Corp. V letech 1999-2001 spolupracoval na zřízení Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti v ČR. V letech 2014-16 pracoval jako poradce ministra zdravotnictví Svatopluka Němečka. Na téma drog publikuje v tištěných a elektronických médiích, vystupuje v televizi a rozhlase.

Podle autoritativního celosvětového výzkumu na dané téma byla průměrná dávka konopí pro léčebné použití a přípravků z něj ekvivalentem zhruba tří gramů denně, tedy asi 90 gramů měsíčně. I při zohlednění statistického rozptylu tedy považuji za správné ponechat množstevní limitaci na úvaze ošetřujícího lékaře.

Podle zákona by tedy pacienti dostali nějakou třetinu toho, co potřebují, a zbytek by si museli platit...

Proto se to potřebné množství má nechat na lékařích. Dosavadní pacienti, kteří užívají konopí pro léčebné použití, byli a jsou maximálně omezeni ekonomickou nedostupností konopí pro léčebné použití. Původně byla cena legálního konopí v lékárnách kolem 300 korun za gram, nyní je těsně pod 200 korunami. Proto si pacienti nechávali předepisovat a vyzvedávali v lékárnách nižší dávky, než jaké by pro ně byly indikovány.

Dalším aspektem nízkého množství předepisovaného konopí pro léčebné použití je fakt, že ze 447 pacientů užívajících léčebné konopí k 31. prosinci 2018 je drtivá většina užívala pro zmírnění bolesti, kde jsou dávky tradičně nižší, obzvláště pokud se kombinují s opioidními nebo jinými analgetiky. Tuzemský příklad paní Martiny Kafkové, která trpí progresivní formou roztroušené sklerózy a užívá měsíčně 180 až 200 gramů konopí pro léčebné použití, pak vypovídá o výši dávek pro neurologické a jiné pacienty, kde primární indikací není bolest.

Takže se zákonem v jeho formě nesouhlasíte...

Jako lékař i jako předseda správní rady spolku KOPAC (Konopní pacienti) jsem proti tomuto zákonu, respektive proti jeho ustanovením o konopí. I proto, že maximální množství a výše úhrady se u nás tradičně stanovuje podzákonnými normami, tedy vyhláškami a opatřeními obecné povahy, nikoli zákonem. Nevidím důvod, aby tomu bylo právě u léčebného konopí jinak.