Ženy dnes neumírají na rakovinu děložního hrdla proto, že by medicína selhala. Umírají proto, že se k nim léčba nedostala včas, nebo že samy odmítly či zanedbaly prevenci. V době, kdy máme k dispozici očkování, screeningové programy a přesná data o tom, jak nemoc vzniká, zní tahle věta nepříjemně. Ale v situaci, kdy je v České republice každý rok diagnostikováno asi 760–800 nových případů a téměř 300 žen na tento nádor umírá, není na volbu sametových slov prostor.
Tichá a zákeřná nemoc, která nebolí
HPV není exotická infekce ani okrajový problém „rizikových skupin“. Podle Hany Kosové se s ním během života setká až 99 procent lidí, u většiny z nich ovšem zafunguje imunita. To, co z HPV dělá tak zákeřného protivníka, je jeho nenápadnost. Přednádorové změny na děložním čípku nebolí, nekrvácí, neomezují. Žena se cítí zdravá – a často zdravá je. „Tyto změny nemají žádné klinické projevy,“ zdůrazňuje Kosová. „Od vzniku přednádorového stavu do rozvoje samotné rakoviny může uplynout deset i více let.“
Rakovina děložního hrdla je tragická ne proto, že by byla neřešitelná, ale proto, že je ve velké části případů zbytečná.
Flowee už se fenoménu HPV věnovalo dříve – mimo jiné v souvislosti s tím, jak se virus může přenášet i při běžných intimních praktikách a proč se z něj stal jeden z nejrozšířenějších „tichých zabijáků“. Tady má smysl připomenout to, co dnes medicína ví. Že hlavní roli v rozvoji onemocnění hraje virus HPV. Že existují účinné preventivní programy. A že poprvé máme možnost rakovině děložního hrdla předcházet – pokud ji vezmeme vážně.
Ve chvíli, kdy se žena začne cítit nemocná, už je často pozdě.
A zde se do hry dostávají faktory, které s virem samotným na první pohled nesouvisejí. „Často vidíme zhoršení nálezů u žen, které trpí dlouhodobou stresovou zátěží, vyčerpáním, mají za sebou rozvod nebo náročné životní období,“ popisuje gynekoložka. „Imunita oslabí a virus, který byl dlouho neaktivní, se znovu začne prosazovat.“
MUDr. Hana Kosová
Když rodiče rozhodují za děti
Odmítání prevence má mnoho podob. U dospělých žen se často skrývá za stud, únavu nebo pocit, že „už to není potřeba“. U dětí ale přichází v jiné, mnohem problematičtější podobě – v rozhodnutí rodičů, kteří za ně odmítnou očkování proti HPV.
„Setkávám se s tím pořád,“ říká Hana Kosová. „Přijdou dívky, kterým je osmnáct, devatenáct let, začínají pohlavně žít a já se jich ptám, proč nejsou očkované. A odpověď je téměř vždy stejná: maminka si to nepřála.“ Očkování sice stále smysl má, ale jeho účinnost je nižší a navíc už není hrazené ze zdravotního pojištění.
Ty matky rozhodují o zdraví svých dětí. O tom, jestli jednou budou, nebo nebudou chráněny před rakovinou, které dokážeme předcházet.
Právě tady se podle Kosové ukazuje jeden z největších etických problémů současné debaty o očkování. Nejde o svobodu názoru dospělého člověka, který se rozhodne riskovat sám za sebe. Jde o rozhodnutí, jehož následky ponese někdo jiný – dítě, které ještě nemělo možnost volby. „Ty matky rozhodují o zdraví svých dětí v dospělosti,“ říká otevřeně. „O tom, jestli jednou budou, nebo nebudou chráněny před rakovinou, které dokážeme předcházet. A to je něco, s čím se těžko smiřuji.“
Dívky už mohou mít projevy HPV infekce, přestože jsou prokazatelně panny.
Jedním z nejrozšířenějších mýtů je představa, že HPV se přenáší výhradně pohlavním stykem. „Existují prokázané nepohlavní cesty přenosu,“ upozorňuje Kosová. „Typicky v domácnostech s horším hygienickým zázemím, kde se například používá jeden ručník pro více členů rodiny. Pokud má například matka aktivní HPV infekci a dítě má drobné poranění v oblasti genitálu, virus se může přenést. Ty dívky už mohou mít projevy HPV infekce, přestože jsou prokazatelně panny.“
Stačí jeden partner. Jeden.
Právě tyto případy podle ní ukazují, jak zavádějící je spojovat HPV výhradně s morálním hodnocením chování. Virus se neptá na výchovu, rodinné hodnoty ani na to, kolik partnerů kdo má. „Navíc stačí jeden jediný rizikový partner v životě,“ připomíná Kosová. „Jeden.“
Argumenty, které rodiče proti očkování používají, se příliš nemění. Obavy z neplodnosti, z „chemie v těle“, z poškození imunity. Jenže žádný z těchto strachů se v datech nepotvrdil. Naopak: to, co je s HPV očkováním spojeno opakovaně a konzistentně, je výrazný pokles výskytu přednádorových změn a rakoviny děložního hrdla v populacích, kde je proočkovanost vysoká.
Antivax argumenty často pracují s jazykem ochrany – ochrany dítěte před systémem, farmaceutickými firmami nebo neznámým rizikem. Ve skutečnosti ale dítě vystavují riziku. Riziku, které se může projevit až za dvacet nebo třicet let.
Očkování není jen pro děti. A rozhodně není pozdě
Debata o očkování proti HPV se často zadrhne na jediné větě: „Už je pozdě.“ Jako by vakcína měla smysl jen v dětství a později už šlo o zbytečný, nebo dokonce nesmyslný zásah. Právě tohle zjednodušení ale podle Hany Kosové vede k řadě chybných rozhodnutí – a někdy i k úplnému rezignování na prevenci v dospělosti.
Podle informací zdravotních pojišťoven patří očkování proti HPV k nejlépe dostupným preventivním programům. Přesto ho část rodičů i dospělých žen stále odkládá nebo odmítá – často na základě mýtů.
„Ideální je samozřejmě očkovat ještě před zahájením sexuálního života,“ říká otevřeně. „Tam je účinnost nejvyšší, pohybuje se přes osmdesát procent.“ To ale neznamená, že by očkování v pozdějším věku bylo zbytečné.
Ve chvíli, kdy žena ví, že dělá maximum pro své zdraví, přestává být prevence stresující.
Zásadní rozdíl spočívá v tom, že vakcína neléčí již probíhající infekci. Chrání ale před kmeny viru, se kterými se tělo ještě nesetkalo. „Pokud je žena sexuálně aktivní, je pravděpodobné, že už nějaký typ HPV potkala,“ vysvětluje Kosová. „Ale rozhodně to neznamená, že je chráněná proti všem.“ A právě tady má očkování i v dospělosti své místo.
Zvlášť důležité je podle ní u žen, které už si jednou HPV infekcí nebo přednádorovými změnami prošly. Po konizaci – chirurgickém odstranění postižené části děložního čípku – se totiž velmi často podaří virus z těla zcela odstranit. „V tu chvíli je žena znovu HPV negativní,“ popisuje Kosová. „A právě tehdy má očkování velký smysl. Chrání ji před tím, aby se nakazila dalšími kmeny.“ Účinnost vakcíny se v těchto případech blíží hodnotám, které známe z mladších věkových skupin.
Prevence funguje. Jen na ni přestáváme chodit
Data z evropských srovnání přitom ukazují, že tam, kde je vysoká proočkovanost proti HPV, klesá výskyt rakoviny děložního hrdla výrazně rychleji než v zemích, kde se očkování potýká s nedůvěrou. Česká republika má funkční screening, ale dlouhodobě zaostává v míře proočkovanosti – a právě to je podle odborníků jeden z důvodů, proč se incidence nemoci nedaří snižovat rychleji.
Přesto se prevence v určitém okamžiku života ztrácí z dohledu. Zatímco ženy mezi dvaceti a padesáti lety na gynekologii většinou chodí, po padesátce docházka dramaticky klesá. „A právě to je jeden z největších problémů,“ říká Kosová. „Rakovina děložního hrdla má dva vrcholy výskytu – kolem třiceti a pak znovu kolem šedesáti let. Jenže právě v té druhé fázi už velká část žen na prevenci nechodí.“
Důvody jsou různé. Pocit, že už nejsou sexuálně aktivní. Stud. Únava. Nebo přesvědčení, že když se nic neděje, není důvod někam chodit. Často k problému přispívají i sami lékaři. Někteří očkování rutinně nedoporučují s argumentem, že riziko nových sexuálních partnerů je nízké a investice do vakcíny už se „nevyplatí“. Jenže realita je složitější. „Neexistuje žádná horní věková hranice, po které by se očkovat nesmělo,“ zdůrazňuje Kosová. A data jí dávají za pravdu. Sexuálně aktivních je 70 procent Čechů nad 60 let. „Stačí jeden nový partner,“ připomíná gynekoložka. „A riziko je zpátky. Dalším praktickým faktorem je cena. Zatímco děti a dospívající mají očkování hrazené ze zdravotního pojištění, dospělé ženy si vakcínu platí samy. Kompletní očkování vyjde zhruba na dvanáct tisíc korun. „Pro padesátiletou ženu to často ještě není nepřekonatelné,“ říká Kosová. „Ale u starších pacientek už je to samozřejmě problém.“
I to je důvod, proč považuje za klíčové, aby se o očkování mluvilo včas – a ne až ve chvíli, kdy je rozhodování složitější. Očkování proti HPV je nástrojem, který má své místo i mimo dětské ordinace. „Je to ochrana,“ shrnuje Kosová. „A smysl dává všude tam, kde existuje riziko setkání s novým kmenem viru. To je celé.“ A zanedbávat prevenci se jako vždy nevyplácí: „Když se pacientka dostane až do stadia, kdy má klinické příznaky, je to už většinou průšvih,“ říká Hana Kosová bez obalu. „To už není otázka jednoduchého zákroku. To je komplexní onkologická léčba – a často boj o život.“
Smrt producenta a herce Jiřího Pomeje otevřela téma, o kterém se do té doby mluvilo spíš okrajově. Rakovina hrtanu, na kterou v roce 2019 zemřel, byla podle lékařů asociovaná s infekcí HPV. Nešlo o výjimku, ale o ukázkový příklad toho, že lidský papilomavirus se netýká jen žen a už vůbec ne jen děložního čípku. Pomejeho případ nebyl ojedinělý – v posledních letech odborníci upozorňují na nárůst HPV asociovaných nádorů hlavy a krku, zejména u mužů, kteří se jinak považují za „mimo riziko“. HPV je dnes prokazatelně spojován i s nádory hrtanu, orofaryngu nebo penisu. Přesto je veřejná debata stále zúžená na „ženský problém“. Pomejeho případ připomněl, že virus se neptá na pohlaví, věk ani profesi – a že jeho důsledky mohou být fatální i tam, kde by je nikdo nečekal.
Diagnóza bolí hlavně v hlavě
Rakovina děložního hrdla ale není jen biologický proces, je to také psychická zátěž. Už informace o „změnách“ na čípku dokáže v ženách vyvolat strach, paniku a pocit ohrožení. „Když pacientce napíšu, že má HPV asociované změny, většinou se okamžitě lekne,“ popisuje Hana Kosová. „Má pocit, že má rakovinu, že se musí hned operovat, že se něco zásadního děje.“
Jenže realita je často mnohem klidnější – alespoň z lékařského pohledu. Přednádorové změny nejsou diagnózou, ale signálem, že je potřeba zpozornět, ne propadat panice. „Velkou část těchto změn vůbec neléčíme,“ vysvětluje Kosová. „Sledujeme je. Čekáme, jestli imunita nezareaguje sama.“ Pro mnoho žen je ale právě tohle čekání psychicky nejtěžší.
Strach často zesiluje i stud. Gynekologické obtíže se stále dotýkají velmi intimní oblasti – a řada žen o nich neumí mluvit ani se svým lékařem. „Ženy často vůbec neznají vlastní tělo,“ říká Kosová bez obalu. „Pletou si pojmy, nevědí, co je vulva, co je pochva, co je děložní čípek.“ Neznalost pak přirozeně zvyšuje úzkost.
Do psychické roviny vstupuje i pocit viny. HPV je sexuálně přenosný virus – a přestože je extrémně rozšířený, ženy si ho často spojují s vlastním selháním. „Myslí si, že něco udělaly špatně,“ popisuje Kosová. „Že měly moc partnerů, že byly nezodpovědné.“
Právě proto považuje Kosová vztah mezi lékařem a pacientkou za zásadní součást prevence i léčby. Důvěra, čas a srozumitelná komunikace podle ní často rozhodují o tom, zda žena bude na kontroly chodit pravidelně, nebo se jim začne vyhýbat. „Když žena cítí, že ji někdo poslouchá a vysvětluje, nemá potřebu utíkat před strachem,“ říká. „A to je pro prevenci klíčové.“
Psychická zátěž se výrazně zvyšuje ve chvíli, kdy už je nutný zákrok. Konizace – odstranění části děložního čípku – zní pro mnoho žen děsivě. Často se objevují obavy z neplodnosti, ze ztráty ženskosti nebo ze zásahu do intimní integrity. „Ve skutečnosti je to zákrok, který ženě často zachrání zdraví – a někdy i život,“ zdůrazňuje Kosová. „A paradoxně právě tím, že dojde k narušení tkáně, se nastartuje imunita, která si s virem lépe poradí.“
Když prevence selže, platíme všichni
Právě tady se podle ní ukazuje další paradox celé situace. Zdravotní systém investuje nemalé prostředky do preventivních programů, screeningu a očkování. Tyto programy fungují – ale jen tehdy, když je lidé využívají. „Ve chvíli, kdy žena na prevenci nechodí a přijde pozdě, musí se léčit stejně,“ konstatuje Kosová. „A ty náklady jsou násobně vyšší než včasný záchyt. Léčíme pak i případy, kterým se dalo předejít.“
To má své důsledky. Nejen finanční, ale i kapacitní. Onkologická centra jsou přetížená, lékaři i sestry pracují na hraně možností. Každý zbytečně pokročilý případ znamená méně času a energie pro pacienty, u nichž prevenci obejít nešlo. „Není to o tom, že bychom někoho soudili,“ dodává Kosová. „Ale o tom, že prevence není individuální luxus. Je to součást odpovědnosti vůči celému systému.“
