Rakovina děložního čípku je závažné onemocnění, které každý rok zasáhne tisíce žen po celém světě. I když je prevence dostupná, podle údajů NZIP je v České republice každoročně diagnostikováno přibližně 800 nových případů tohoto druhu rakoviny. Právě leden, měsíc věnovaný osvětě a prevenci rakoviny děložního čípku, je ideální příležitostí připomenout důležitost ochrany před lidským papilomavirem (HPV), hlavním původcem této diagnózy.
HPV se však netýká pouze žen. Týká se všech, včetně malých dětí. V rozhovoru s MUDr. Michalem Mihulou jsme se zaměřili na klíčové otázky – jak HPV ovlivňuje naše zdraví, jak se proti HPV chránit, jaké jsou moderní možnosti prevence a léčby, mýty o očkování a mnoho dalšího.
Co vás osobně přivedlo k tomu, že jste se začal věnovat právě onkogynekologické prevenci?
Před více než 25 lety jsem nastoupil jako lékař na gynekologicko-porodnické oddělení Městské nemocnice Ostrava, které disponovalo laserovým přístrojem, kterým se dá výborně léčit celá řada gynekologických problémů, včetně přednádorových a nádorových změn, zejména na vulvě a v pochvě, ale i na děložním čípku. Vlastnictví takovéhoto přístroje bylo v té době unikátní. Díky tomu se na toto pracoviště koncentrovalo velké množství pacientek ze širokého okolí, u kterých bylo laserové ošetření nejlepší volbou.
Postupně jsem začal s laserem pracovat sám, zlepšoval jsem techniku ošetření a rozšířil i spektrum prováděných výkonů. Celé problematice jsem se začal věnovat intenzivněji, začal ji propagovat, přednášet o ní a publikovat na téma laserového ošetření v gynekologii. Rovněž jsem se intenzivně zabýval konizacemi, což je zákrok, kterým se odstraňují přednádorové změny na děložním čípku. Byl jsem jedním z prvních, kteří začali konizace provádět v lokální anestezii v ambulantním režimu. Tím byla má specializace na onkogynekologickou prevenci daná a intenzivně se jí věnuji dodnes.
Měsíc leden je věnovaný zvýšení povědomí a boji proti rakovině děložního čípku. Na toto závažné onemocnění v roce 2022 zemřelo v ČR 274 žen. Můžete nám říct, co toto onemocnění způsobuje?
Dlouho se po příčině tohoto onemocnění pátralo. Po opakovaných výzkumech vznikl předpoklad, že za tímto onemocněním stojí virus, jen se nevědělo jaký. Jednu dobu se například podezíral i takzvaný herpes simplex virus, což je vir, který způsobuje opar. Nakonec však bylo jednoznačně prokázáno, že rakovina děložního čípku je v drtivé většině případů způsobena virem, kterému říkáme lidský papilomavirus, zkráceně HPV.
Přednádorové změny obvykle nemají žádné příznaky, a o to jsou nebezpečnější, neboť ženu nic nenutí navštívit gynekologa. Ale v zásadě jakékoliv nepravidelné a netypické krvácení u ženy nad pětatřicet až čtyřicet let by mělo být vždy pečlivě vyšetřeno a eventuálně ověřeno histologicky.
Co je tedy HPV a jak se přenáší?
Jedná se o skupinu virů, kterých dnes známe již více než 100 typů. Nás však zajímá jen asi třicet až čtyřicet z nich, které napadají lidský organismus a mají afinitu ke kožním a slizničním povrchům člověka. Některé z nich mají takzvaný onkologický potenciál, což znamená, že dokáží postupně změnit zdravou tkáň přes jednotlivé stupně přednádorových změn až ke zhoubnému nádoru. A to se může stát právě například na děložním čípku. Virus se dominantně přenáší cestou pohlavního styku a je to celosvětově nejčastější sexuálně přenosná nemoc.
Koho se nejčastěji týkají onemocnění způsobená HPV? Jedná se výhradně o ženskou problematiku?
HPV není pouze problematikou žen a děložního čípku. HPV napadá obě pohlaví a může způsobit vážné a často i smrtelné komplikace jak ženám, tak i mužům. HPV se objevuje ve všech věkových kategoriích. Ohrožen je prakticky každý, kdo již měl pohlavní styk.
Kromě rakoviny děložního čípku může HPV způsobit i nějaké další zdravotní komplikace?
Přednádorové a nádorové změny umí HPV nejen na děložním čípku. Dalšími lokalitami, kde k tomuto onemocnění může dojít, jsou ostatní části ženského genitálu, tedy pochva, vulva a mužský genitál – penis. Další významnou lokalitou, kde se HPV objevuje a může způsobit zhoubný nádor, je anální otvor a takzvaná ORL oblast – tedy zejména dutina ústní, jazyk, hrtan, hlasivky a tak dále.
MUDr. Michal Mihula
Přední český gynekolog specializující se na onkogynekologickou prevenci laserovou terapii. Působí v Městské nemocnici Ostrava jako vedoucí lékař onkogynekologické ambulance a laserového centra. Má bohaté zkušenosti s léčbou přednádorových a nádorových změn ženského reprodukčního ústrojí a podílí se na vzdělávání lékařů v ČR i zahraničí. Je členem vedení odborné společnosti pro kolposkopii, vědecké rady největší české gynekologické konference a aktuálně pomáhá zakládat první laserové gynekologické centrum na Slovensku.
Nesmíme zapomenout ani na onemocnění, kterému říkáme anogenitální bradavice či kondylomata. Jedná se o velice nevzhledné a různě veliké bradavičnaté útvary, které nejčastěji rostou na genitálu či v oblasti análního otvoru. Obvykle sice netvoří nádorové změny, ale mohou narůstat do velkých rozměrů a velice obtížně se jich nemocní zbavují, mimo jiné i z toho důvodu, že velmi rády recidivují.
Podobné výrůstky se mohou vytvořit také v hrtanu či na hlasivkách a způsobují rovněž velké problémy, ať už dýchací obtíže, či poškození hlasu. Mluvíme o tzv. laryngeální papilomatóze.
Jak je možné, že se HPV mohou nakazit i malé děti?
Ve své péči mám několik desítek dětí, které měly výsev anogenitálních bradavic. A jsou to děti různého stáří. Nejmladším dítětem byl čtyřměsíční kojenec. Nákaza je možná jednak přenosem při porodu z matky na plod, pokud je matka HPV pozitivní či má aktuálně kondylomata. Další možná cesta nákazy je přímým kontaktem s postiženou tkání, zvláště v rodinách s nízkým hygienickým standardem. Vyloučit bohužel nelze ani případy sexuálního zneužívání.
HPV se objevuje ve všech věkových kategoriích. Ohrožen je prakticky každý, kdo již měl pohlavní styk.
Jak je možné se proti HPV bránit?
Nejúčinnější ochranou je vakcinace proti HPV. Vakcíny proti HPV jsou moderní, neobsahují ani vir, ani jeho část, jen uměle vytvořený takzvaný antigen, což je znak, který si vir nese na svém povrchu. Díky tomu se organismus naučí tento vir rozpoznat a může jej včas zlikvidovat vlastní imunitní reakcí. Ideální je naočkovat jedince, který se s HPV ještě nesetkal, například třináctiletého chlapce či dívku. Tam potom nastoupí skutečně významná ochrana, která přesahuje 90 %. Rovněž použití prezervativu významně sníží riziko přenosu lidského papilomaviru, nezabrání mu však stoprocentně.
Má smysl se očkovat i v dospělosti?
Horní věková hranice pro vakcinaci není stanovena a očkování v dospělosti skutečně význam má. Jde jen o to, že jedinec, který již žije sexuálním životem, může být aktuálně nakažen některým z očkovaných kmenů a proti tomuto typu se pak imunita nevytvoří. Nicméně moderní vakcíny obsahují ochranu až proti devíti kmenům a člověk, pokud je nakažen, tak zpravidla jedním či maximálně dvěma typy. Tudíž ochrana proti zbylým sedmi či osmi typům normálně nastoupí. A pokud jedinec není HPV pozitivní, tak ochrana nastoupí podobně jako u třináctiletého očkovaného jedince, který se s virem ještě nesetkal.
Proč je důležité očkovat dívky i chlapce?
Již z výše uvedeného vyplývá, že HPV napadá všechny jedince, bez ohledu na pohlaví. A navíc lokality jako anální otvor či dutina ústní a hrtan nepodléhají žádnému screeningovému vyšetření tak jako děložní čípek, tudíž se zde onemocnění obvykle nepodaří odhalit včas. Proto včasná ochrana před HPV infekcí vakcinací je mnohem lepší a bezpečnější než řešit následky této infekce.
Za posledních dvacet až dvacet pět let se nám povedlo významně snížit incidenci karcinomu děložního hrdla v České republice. Velkým dílem je to zlepšením organizovaného screeningu a systémem preventivních prohlídek.
Jaký je největší mýtus ohledně HPV vakcíny a jak jej vyvracíte ve své praxi?
Očkování proti HPV patří k jedněm z nejbezpečnějších vakcinací a navíc je unikátní, protože dokáže zabránit rozvoji zhoubného nádoru. Povědomí o této možnosti se mezi laickou veřejností v posledních letech významně zlepšuje. I díky tomu se počty očkovaných jedinců před začátkem pohlavního života stále zvedají, a to jak u ženské, tak i u mužské populace. Přispívá k tomu i to, že ve věku 11–15 let mají dívky i chlapci toto očkování plně hrazeno státem.
Stále existují jedinci, kteří se k vakcinaci staví odmítavě, zejména z obavy možných vedlejších účinků. Snažíme se tyto obavy vyvrátit a vysvětlit celou problematiku, ale rozhodnutí je na každém jedinci. Pak se ale bohužel často setkáme s frustrovanými pacienty, kteří se trápí například s recidivujícími genitoanálními bradavicemi, a litují, že se nenaočkovali včas. Pokud by to udělali a zvolili by vakcínu, která tyto kmeny obsahuje, měli by více než 95% šanci, že se jim toto onemocnění zcela vyhne.
Jaký dopad mělo zavedení HPV vakcíny v České republice? Vidíte konkrétní pozitivní změny?
Za posledních dvacet až dvacet pět let se nám povedlo významně snížit incidenci karcinomu děložního hrdla v České republice. Velkým dílem je to zlepšením organizovaného screeningu a systémem preventivních prohlídek. Jak ale dochází k vzestupu počtu vakcinovaných jedinců, tak i tento faktor se na poklesu incidence karcinomu děložního čípku začíná projevovat.
Když zjistím, že mám HPV, co můžu dělat? Dá se infekce zbavit? Dá se HPV léčit?
Přítomnost HPV v lidském organismu jen tak jednoduše zjistit nelze. Je třeba provést speciální test, třeba v gynekologické ambulanci, anebo již jedinec pozoruje příznaky HPV infekce, například kondylomata. Většina sexuálně žijících jedinců se za svůj život minimálně jednou HPV virem nakazí, ale velká část nakažených zase infekci spontánně vyléčí. Může se však nakazit opakovaně, neboť prodělání infekce nevytváří imunitu.
Problém pak nastává u těch, kteří za pomoci své vlastní imunity nedokáží HPV vyléčit a virus u nich přetrvává. Tito jedinci pak mají vysokou pravděpodobnost, že po čase u nich dojde k rozvoji některého s HPV asociovaných onemocnění, ať už je to přednádorový stav, zhoubný nádor, kondylomata a tak dále. Léčba HPV infekce je obtížná. Nemáme žádný lék, který bychom podali, a řekli, že situace je na 100 % vyřešena. Existuje však celá řada podpůrných preparátů, ať už ve formě tablet či lokálních gelů, které pomáhají organismu se s infekcí vypořádat.
Vyšetřující gynekolog by měl vždy mít na mysli, že prohlídka na gynekologii je pro ženu vysoce intimní záležitost, a respektovat to. Ženy, které takového gynekologa či gynekoložku mají, netrpí žádným strachem z blížící se gynekologické prohlídky a nemají žádný problém termíny preventivních prohlídek dodržovat.
Existují moderní diagnostické metody, které mohou odhalit riziko ještě dříve, než je patrné na běžných vyšetřeních?
Ano, existují. Základem je účastnit se preventivních prohlídek na gynekologii, které jsou aktuálně v ČR nastaveny na interval jedenkrát ročně. Základem je cytologický stěr, což je krátký a nebolestivý odběr povrchových buněk z děložního čípku, který se zasílá do cytologické laboratoře. Ten je schopen ve vysokém procentu upozornit lékaře na riziko rozvoje přednádorové změny, která se obvykle jinak vůbec neprojevuje.
Dále se pacientky testují na HPV ve věku 35, 45 a nově i 55 let. Ženy, které vykazují na cytologickém stěru odchylku nebo jsou HPV pozitivní, mohou být odeslány k takzvané kolposkopické expertíze. To je specializované vyšetření odborníkem, který je vyškolen a pravidelně certifikován k tomu, aby správně rozhodl o dalším postupu či ošetření takto odeslané ženy. Systém kolposkopické expertízy je v ČR na vysoké úrovni a mnohé okolní státy nám jej závidí. Seznam kolposkopických odborníků lze nalézt například na stránkách kolposkopie.eu.
Jaké nové terapeutické metody se objevily v posledních letech, které mohou ženám s rakovinou děložního čípku pomoci?
Vše směřuje k tomu, aby léčba byla co nejefektivnější, ale zároveň co nejšetrnější. Snažíme se maximálně zachovat u žen kvalitu života, a pokud nádor není pokročilý a žena ještě plánuje děti, tak se provádí speciální operace, které se snaží zachovat dělohu tak, aby si žena i po léčbě mohla splnit své reprodukční plány. Léčba je vždy každé pacientce vytvořena na míru podle mnoha faktorů, jako je věk, pokročilost nádoru, histologický typ nádoru a tak dále.
Jak často se v České republice ženy účastní screeningů a co by podle vás mohlo zlepšit jejich účast?
Ženy ve fertilním věku, tedy zhruba ve věku patnáct až padesát let, mají účast na screeningu docela dobrou. Problém začíná od 50 let výše. S končícím menstruačním cyklem mají ženy falešnou představu, že na gynekologii již není třeba docházet. Samy někdy argumentují slovy, „už nemám co ukazovat“. To je velký omyl! Ženy se na gynekologii nechodí ukazovat, ale chodí tam proto, aby byl včas odhalen problém. A právě věková kategorie 50+ je ohrožena celou řadou onemocnění, které však lze včas zachytit a dobře léčit za podmínky, že žena na preventivní kontroly dochází.
Bohužel jsme stále svědky toho, že na pohotovostní službu dojde pacientka ve věku například kolem šedesáti let s tím, že má potíže dva měsíce a patnáct let nebyla na gynekologii. A my pak jen smutně konstatujeme diagnózu zhoubného nádoru, kterému šlo jednoduše předejít…
Jaké jsou nejčastější příznaky, které ženy ignorují, a mohly by signalizovat problém?
Přednádorové změny obvykle nemají žádné příznaky, a o to jsou nebezpečnější, neboť ženu nic nenutí navštívit gynekologa. Ale v zásadě jakékoliv nepravidelné a netypické krvácení u ženy nad pětatřicet až čtyřicet let by mělo být vždy pečlivě vyšetřeno a eventuálně ověřeno histologicky.
Co byste chtěl, aby každá žena věděla o prevenci rakoviny děložního čípku, ale málo se o tom mluví?
Rád bych všem ženám vzkázal, že gynekologické preventivní vyšetření lze provést rychle, šetrně a bezbolestně a díky němu lze včas odhalit a relativně jednoduše vyléčit stavy, které, budou-li zanedbané, mohou skončit zhoubným nádorem a zbytečně zmařeným životem. Vyšetřující gynekolog by měl vždy mít na mysli, že prohlídka na gynekologii je pro ženu vysoce intimní záležitost, a respektovat to. Ženy, které takového gynekologa či gynekoložku mají, netrpí žádným strachem z blížící se gynekologické prohlídky a nemají žádný problém termíny preventivních prohlídek dodržovat. Pokud takového gynekologa či gynekoložku nemají, přeji jim, ať se jim podaří jej či ji najít.
Je nějaký příběh pacientky, který vám obzvlášť utkvěl v paměti a který vás motivoval ve vaší práci?
Za více než 25 let praxe je množství ošetřených pacientů skutečně veliké. Každý lidský osud je důležitý a každý pacient je vlastně něčím zajímavý. Nejvíce mi je líto, když se ke mně dostane žena již pozdě, a já vím, že jí již nejsem schopen adekvátně pomoci. Na druhou stranu je pro mne nejvíce motivační, když na svých pacientkách vidím, že jsou rády, že se k nim lékař chová empaticky, jemně, vše jim podrobně a srozumitelně vysvětlí a následné ošetření, například konizaci, vnímají jakou krátkou, nebolestivou a bezproblémovou věc. Bez tohoto zadostiučinění se tato práce nedá dobře vykonávat.