Gynekolog Jan Šulc, přední odborník na asistovanou reprodukci z pražské Clayo Clinic, vzpomíná na počátky IVF v Česku jako na období, kdy byly metody velmi složité a invazivní. „Pamatuji si, jak byla asistovaná reprodukce ještě v minulosti náročná. Největší zlom přišel s ultrazvukovou vaginální sondou, která umožnila, že odběr vajíček se stal jednoduchým ambulantním výkonem. To byl velký krok vpřed,“ říká Šulc.
Další revoluci přinesla metoda ICSI, tedy injekční zavedení spermie do vajíčka, která otevřela cestu k otěhotnění i mužům s vážnými poruchami spermiogramu. Významné bylo i zavedení rychlého mražení embryí (vitrifikace) a preimplantačního genetického testování. Tyto pokroky zásadně zlepšily úspěšnost léčby a otevřely nové možnosti pro páry toužící po dětech.
„V současné době je pro obor nesmírně důležité, že se pokročilé metody začínají stávat rutinními a neustále se vylepšují. IVF už není zázrak, ale běžná cesta k rodičovství,“ zamýšlí se gynekolog a poukazuje také na problém, který se týká věku žen. V České republice je asistovaná reprodukce zákonem povolená pouze ženám do 49 let věku. U starších žen je jedinou možností léčba v zahraničí.
Jaké konkrétní genetické testy dnes využíváte k výběru nejvhodnějšího embrya a jaký mají vliv na úspěšnost IVF?
Je nepřesné mluvit o genetických testech k výběru „nejvhodnějšího“ embrya. PGT (preimplantační genetické testování), konkrétně PGT-A (preimplantační genetické testování k detekci aneuploidií) nám neumožňuje vybrat „to nejlepší“ embryo. Tento test nám umožní určit, které embryo má s vysokou pravděpodobností správnou chromozomální výbavu, a které nikoli. Embryo se správnou výbavou má výrazně lepší šanci na uchycení v děloze, správný vývoj a porod zdravého dítěte.
Jaký dopad má umělá inteligence na hodnocení embryí a co se od ní očekává do budoucna?
Věřím, že užití umělé inteligence při vyhodnocování obrazových údajů ze sledování vývoje embrya je cestou, která nám umožní vybírat „ta nejlepší“ embrya.
Existují rozdíly mezi výsledky IVF v různých částech světa? Například v USA se hodně propagují preimplantační genetické testy, zatímco v Evropě je přístup konzervativnější. Proč?
Nemám k dispozici potřebné statistické údaje. Je ale pravda, že Evropa je do jisté míry „konzervativnější“. Rozdíly jsou dány především legislativními limitacemi. Platí to ale pro Evropu jako celek, ne pro jednotlivé země. Česká republika jednoznačně patří mezi země s TOP úspěšností.
Zejména při léčbě pomocí darovaných vajíček jsme svědky toho, že páry si u nás vytvořená embrya odváží do zemí, kde je věkový limit vyšší.
Svědčí o tom stále rostoucí počet párů včetně Američanů, kteří se na naše centra obrací s žádostí o léčbu. Svou roli jistě hraje kromě legislativy, která je u nás poměrně velmi liberální, i ekonomické hledisko. Léčba je u nás ve srovnání např. s USA výrazně levnější a přitom kvalitní.
V posledních letech se diskutuje o možnosti „omlazení vaječníků“ pomocí buněčné terapie nebo PRP plazmy. Vidíte v těchto metodách reálný posun, nebo je to spíše experimentální oblast?
Dle mého názoru se stále pohybujeme spíše v oblasti experimentu. Nicméně podání ACRS (Autologous Cytokine Rich Serum), což je vylepšená metoda PRP, do naší nabídky zavádíme.
Pro objasnění – jde o aplikaci speciálně upravené plazmy ženy vpichované do jejích vaječníků. Některé studie vypadají celkem nadějně. Ovšem nelze se domnívat, že tato metoda nahradí včasné otěhotnění nebo zmražení vajíček v příhodném věku.
Máte za sebou stovky příběhů pacientů. Je nějaký, který vám zůstal v paměti dodnes?
Jeden příběh mi skutečně utkvěl. Byl to pár, který u nás podstoupil mnoho let léčby a prošel deseti neúspěšnými pokusy o transfer. Nakonec to vzdali, ale těsně předtím, než by podle české legislativy už nemohli embryo využít, v ČR je limit pro transfer do 49. narozenin ženy, se rozhodli vrátit. Krátce před jejími 49. narozeninami jsme provedli poslední transfer. To embryo bylo prakticky nejhorší, které nám zbylo, protože embryologové se vždy snaží vybrat ta nejlepší. Bylo zmrazené 17 let. A právě to vedlo k těhotenství a narození zdravé holčičky. Tento příběh mi připomíná, že v medicíně i v životě může být všechno možné, i když se to zdá neuvěřitelné.
Jaký je váš názor na sociální zmrazování vajíček jako „pojištění“ pro pozdější otěhotnění? Vidíte u pacientek, které to podstoupí, reálný přínos, nebo jde spíš o falešný pocit jistoty?
Trend odkládání těhotenství do stále vyššího věku je zjevný a jasně statisticky zdokumentovaný. Odběr a zmražení vajíček je zásadní možností, jak se vyrovnat s neúprosně jdoucími biologickými hodinami každé ženy.
Pokud by v budoucnu bylo možné posunout věkovou hranici pro IVF nad 49 let, vidíte v tom spíš medicínské přínosy, nebo rizika?
Myslím, že posun věkové hranice o jeden či dva roky by měl medicínský i společenský přínos. Zejména při léčbě pomocí darovaných vajíček jsme svědky toho, že páry si u nás vytvořená embrya odváží do zemí, kde je věkový limit vyšší.
Jaký vliv má opakované selhání IVF na psychiku pacientek a párů? Jak s nimi pracujete v těchto situacích?
Je důležité páru při přípravě léčby jasně vysvětlit, jaká je její úspěšnost, jaké jsou její limitace a přibližně jaké mají šance na otěhotnění. I u případů s velmi dobrou prognózou je totiž pravděpodobnost početí jen lehce nad 50 %. Každý neúspěšný pokus v rámci IVF léčby je pro pár vysoce stresující.
Při výběru embryí je zásadní najít embryo s nejvyšší šancí na uchycení v děloze a další vývoj. V této fázi nevidím žádný etický problém. Složitější je rozhodování o tom, které embryo nemá žádnou nebo zcela minimální šanci na „úspěch“ a rozhodnutí o jeho případném vyřazení.
Vždy se snažíme nabízet řešení pro další případné pokusy. Často bývá účinná podpora psychologa nebo i sdílení informací v rámci různých diskuzních skupin. Tento trend se snažíme podporovat.
Jak často se setkáváte s tím, že neplodnost vede k rozpadu vztahu? A existuje něco, co byste párům doporučil, aby tomu předešly?
Netroufám si konkrétně odhadnout, u kolika párů vede neúspěšná léčba k rozpadu vztahu. Nemyslím ale, že jde o nějak vysoké procento. Osobně se domnívám, že u kvalitního vztahu nemůže ani dlouhodobě neúspěšné řešení problémů s početím vést k jeho rozpadu. Radit, jak předejít rozpadu vztahu, bych si netroufal.
Je rozdíl v přístupu k neplodnosti mezi muži a ženami?
Ženy mají oproti mužům v sobě pevněji zakódovaný rozmnožovací pud. Neplodnost mohou proto častěji než muži vnímat jako osobní selhání. V moderní společnosti se tyto rozdíly hodně stírají, nemyslím ale, že jsou zcela vynulovány. Odpověď na tuto otázku ale přísluší spíše psychologovi než reprodukčnímu gynekologovi.
Jak například muži vnímají sdělení, že jejich spermie nejsou dostatečně kvalitní?
Záleží na tom, o jak závažný nález se jedná. Opakovaný průkaz opravdu těžké patologie, která snižuje šanci na početí vlastního potomka, může být zprávou srovnatelnou se sdělením diagnózy maligního onemocnění.
Jaká jsou etická dilemata spojená s výběrem embryí? Kde je hranice mezi medicínskou pomocí a genetickým „vylepšováním“?
Při výběru embryí je zásadní najít embryo s nejvyšší šancí na uchycení v děloze a další vývoj. V této fázi nevidím žádný etický problém. Složitější je rozhodování o tom, které embryo nemá žádnou nebo zcela minimální šanci na „úspěch“, a rozhodnutí o jeho případném vyřazení.
MUDr. Jan Šulc
Přední český gynekolog a specialista na asistovanou reprodukci s téměř 40letou praxí. Patří mezi průkopníky léčby neplodnosti v Česku a významně přispěl k rozvoji metod asistované reprodukce. Po absolvování Fakulty všeobecného lékařství v Praze v roce 1981 působil na I. gynekologicko-porodnické klinice „U Apolináře“. V 90. letech se podílel na založení jednoho z prvních soukromých center reprodukční medicíny v Česku – kliniky GEST, kde působil jako vedoucí lékař. V současnosti pracuje jako odborník na IVF v pražské Clayo Clinic, kde se zaměřuje na individuální přístup k pacientkám a inovativní metody léčby neplodnosti.
Hledání hranice mezi tím, co bude a co nebude po etické stránce v případě genetických zásahů do genomu embrya přijatelné, bude velmi komplikované. Mluvíme ale o budoucnosti. Do diskuse na toto téma bude zasahovat řada stran – nejen genetici a reprodukční gynekologové, ale jistě také státní orgány, církve a další.
Je pravděpodobné, že co je a co není eticky přijatelné, bude také vysoce individuální. Obávám se, že najít konsenzus nebude snadné.
Jak se stavíte k myšlence uměle vytvořených gamet z kožních buněk, které by umožnily mít genetické dítě i neplodným párům nebo homosexuálním párům?
Nemám dostatek informací o tom, jak daleko výzkum v této oblasti pokročil. Pokud vím, má tato metoda k uvedení do praxe ještě hodně daleko. Po etické stránce jsem se nad tím doposud nezamýšlel.
Pokud by v budoucnu bylo možné přenést těhotenství do umělé dělohy, jaký by to mělo dopad na asistovanou reprodukci?
Myslím, že tato myšlenka je z oblasti sci-fi. Dopad na asistovanou reprodukci by byl minimální. Ovšem šlo by o zcela zásadní zásah do biologie člověka. Vývoj plodu v děloze matky je podle mého soudu nenahraditelný.
Troufnete si říci, jaká bude podle vás budoucnost asistované reprodukce?
Myslím, že existuje několik klíčových směrů, kterými se tento obor může ubírat. Jedním z nejzásadnějších je prodloužení reprodukčního věku ženy. I když se zatím nedokážeme zcela vypořádat s tímto problémem, pokud se to podaří, mohlo by to znamenat zásadní změnu. Osobně věřím, že zdravé ženy by mohly být schopny rodit i ve vyšším věku, než je dnes běžné. Biologicky by neměl být problém, aby ženy byly schopné otěhotnět a vychovat dítě až do dospělosti, pokud se o něj mohou postarat. S prodlužováním věku dožití by to klidně mohlo znamenat těhotenství ve věku kolem padesáti let.
