Nový způsob léčby duše v Česku proráží pomalu. Dialog místo nemocnic a prášků

Snahou tohoto přístupu je udržet člověka procházejícího krizí v jeho přirozeném prostředí a podpořit potenciál jeho sociální sítě.

Pak jsou ale takové krize, které sami nezvládneme. Potřebujeme pomoc někoho zvenčí, přičemž v Česku jsme si zvykli obracet se zejména na zdravotnický systém, konkrétně na psychiatrii. Akutní krizová péče je zpravidla dostupná jednak v psychiatrických nemocnicích, jednak na psychiatrických odděleních všeobecných nemocnic.

Léčba v přirozeném prostředí

Oddělení je v tomto kontextu vlastně docela přesný termín. Ve zdravotnictví jde v první řadě o to oddělit člověka od jeho prostředí tak, aby lékaři mohli své intervence, nejčastěji farmakoterapeutické, zaměřit na jednotlivce. Jeho prostředí, včetně rodiny a dalších blízkých lidí, se přitom může snadno ocitnout spíše na okraji pozornosti.

Otevřený dialog tuto logiku obrací naruby. Snahou tohoto přístupu je udržet člověka procházejícího krizí v jeho přirozeném prostředí a podpořit potenciál jeho sociální sítě.

Týmy otevřeného dialogu jsou proto mobilní a od samého počátku se snaží na setkání přizvat také členy rodiny, přátele a další blízké osoby.

Zapojení rodiny přitom není vedeno pouze snahou maximálně podpořit jednotlivce v krizi. Otevřený dialog vychází z předpokladu, že psychickou krizi nelze oddělit od vztahů a prostředí, v nichž člověk žije.

Jednotlivec tedy není chápán izolovaně od své vztahové sítě. Předmětem zájmu není jen on sám, ale také vztahy, v nichž se krize odehrává.

Recept z finského severu

Otevřený dialog má za sebou už poměrně dlouhou historii a zajímavý příběh. V osmdesátých letech minulého století, daleko na severu Finska, se v psychiatrické nemocnici Keropudas v Tornio začal postupně proměňovat způsob péče o lidi s vážnými psychickými obtížemi.

Nemocnice měla desítky dlouhodobě hospitalizovaných pacientů a zároveň se v regionu objevovalo velké množství nových případů psychotických krizí. Tým psychiatrů, psychologů a dalších pracovníků proto začal hledat jiný způsob práce.

V Česku se odborníci seznamují s otevřeným dialogem v posledních deseti letech. Pokud u nás ale začne někdo poprvé „bláznit“, první volba zůstává často stejná: hospitalizace a medikace.

Nešlo přitom jen o místní iniciativu. Změna v Keropudas byla součástí širší transformace psychiatrické péče ve Finsku, podporované národní politikou a výzkumnými programy. V Keropudas se rozhodli jednak daleko více pracovat s rodinou a jednak pacienty a jejich blízké zapojit do společného rozhodování o tom, jaká péče bude pro jejich konkrétní situaci nejlepší.

Tak vznikal rámec síťových setkání, která tvoří páteř otevřeného dialogu. Tato setkání jsou vedena minimálně dvěma odborníky. Může se na nich mluvit jak o tom, co lidé prožívají v souvislosti s krizovou situací, tak o tom, co je potřeba udělat.

Je to příležitost i pro členy týmu, aby společně sdíleli své různé pohledy na situaci konkrétního člověka a jeho rodiny. Lékař například může navrhovat různé způsoby farmakoterapie, sociální pracovník možnosti materiální podpory. Všichni přítomní se mohou ke všemu vyjadřovat a společně hledat další kroky.

Postupně se přitom ukázalo, že podstatné není jen to, o čem se na setkání mluví, ale především způsob, jakým spolu lidé mluví. Facilitátoři usilují o to, aby každý měl prostor pro vyjádření a mohl zažít pocit, že ho ostatní skutečně slyší. Někdy je to extrémně náročné, obzvlášť když mezi některými členy bobtná konflikt nebo když někdo prožívá velmi silnou psychotickou zkušenost.

Hlavním úkolem facilitátorů je pečovat právě o tento proces vzájemného poslouchání a dopovídání, pro který můžeme použít jedno slovo: dialog.

Pětinásobný pokles schizofrenie

Péče postavená na dialogu začala v nemocnici Keropudas přinášet výsledky, zároveň se ale ukázalo, že je potřeba změnit celý systém péče. Zaměstnanci procházeli dlouhodobým výcvikem, který nerozvíjel jen jejich původní odbornou specializaci, ale učil je také vytvářet a podporovat dialog.

Postupem času se v Tornio podařilo vytvořit nonstop fungující mobilní krizový systém schopný do 24 hodin dorazit přímo do domácnosti člověka, který zažíval psychickou krizi, a uspořádat s ním a jeho blízkými síťové setkání. Právě rodinní příslušníci byli často ti, kteří zavolali o pomoc, protože začali mít starost o někoho ze své rodiny.

Lidé, kteří se dostali do péče týmu vyškoleného v otevřeném dialogu, měli více než trojnásobnou šanci, že během následujících dvou let nebudou psychiatricky hospitalizováni.

Tým s celou touto vztahovou sítí udržoval intenzivní kontakt a snažil se ji podpořit nejen během aktuální krize, ale i po jejím odeznění. Stejný tým tedy mohl být s danou rodinou v kontaktu i několik měsíců nebo let.

O tuto formu práce navíc projevovali zájem i další odborníci v regionu, kteří byli svědky jejích účinků. Skrze intenzivní výcvik v dialogicky orientované práci se mohli také zapojit do facilitace síťových setkání. Vznikla tak situace, kdy se dialogická práce stala součástí fungování převážné části systému péče v celém regionu.

Rozvoj otevřeného dialogu v západním Laponsku trval desítky let a byl provázen pečlivým zkoumáním výsledků. Výzkumníci z Univerzity v Jyväskylä sledovali zejména takzvané psychotické krize. Ukázalo se, že ve srovnání s předchozími obdobími byly výsledky léčby velmi příznivé.

Velká část lidí se po závažných psychických krizích vracela do zaměstnání nebo ke studiu a výrazně poklesla také potřeba hospitalizace a užívání antipsychotické medikace.

V jedné z následných studií například 84 procent lidí po dvou letech pracovalo nebo studovalo a 81 procent nemělo reziduální psychotické symptomy. Přitom na většině míst ve světě je to spíše naopak – lidé, kteří projdou psychotickou krizí a dostanou se do kontaktu s psychiatrií, se zpravidla dostávají do invalidního důchodu.

V Torniu zaznamenali během dvaceti let také výrazný pokles nových diagnóz schizofrenie. Z přibližně 35 nových případů na sto tisíc obyvatel ročně v polovině 80. let klesla v polovině 90. let na zhruba 7 případů.

Co potřebujeme v krizi

Uvedená čísla přilákala zájem celého světa a otevřený dialog se dnes rozvíjí nejen v Evropě, ale také v Austrálii, USA, Japonsku nebo Argentině.

Na výsledky v úvodu zmíněné britské studie však čekal celý svět. Jde totiž o první velkou randomizovanou studii, která otevřený dialog porovnala s běžnou péčí v reálných podmínkách veřejného systému duševního zdraví.

Do studie ODDESSI bylo zařazeno 494 dospělých lidí, kteří se dostali do akutní psychické krize. Náhodně vybrané týmy poskytující péči prošly výcvikem v otevřeném dialogu, zatímco jiné pokračovaly v běžném způsobu práce.

Lidé, kteří se dostali do péče týmu vyškoleného v otevřeném dialogu, měli více než trojnásobnou šanci, že během následujících dvou let nebudou psychiatricky hospitalizováni. Zároveň byla u nich nižší pravděpodobnost návratu do krizové péče. Lepší byly také výsledky v subjektivně hodnoceném zotavení, kvalitě života a spokojenosti se službou.

Podle vyjádření některých odborníků zapojených do britského zdravotního systému mohou tyto výsledky znamenat významný impulz pro další proměnu péče o duševní zdraví.

Česko: hospitalizace jako první volba

V České republice se odborníci seznamují s otevřeným dialogem v posledních zhruba deseti letech. Částečně se podařilo spojit jeho zavádění s reformou psychiatrické péče, některé komunitní týmy prošly výcvikem a snaží se touto formou pracovat, především s lidmi se závažnými duševními obtížemi.

Bohužel však zůstává takřka nedotčena akutní krizová péče. Pokud u nás začne někdo poprvé „bláznit“, první volba zůstává často stejná: hospitalizace a medikace.

Britský výzkum přitom zcela jasně ukázal, že když jako odpověď na krizi nabídneme místo lůžka a prášku dialog, tedy naslouchání, přijetí, respekt a spolupráci, tak jsou vyhlídky daleko optimističtější. Obzvlášť když jde o první kontakt se systémem péče.